单位名称

法人代表

单位地址

环境总监

监 督 员

联系电话

企业基本情况

主要原料名称

原料用量（吨/年）

产品名称

产品产量（吨/年）

污染源自动监控情况

废水

废水排放去向

废气

一、废水监测情况

监测时间

废水种类

排放量

（吨/日）

污染物（毫克/升）

在线监测装置是否运行正常

1

2

3

4

名称

浓度

名称

浓度

名称

浓度

名称

浓度

一、废气监测情况

监测时间

废气种类

排放量

（吨/日）

污染物（毫克/升）

在线监测装置是否运行正常

1

2

3

4

名称

浓度

名称

浓度

名称

浓度

名称

浓度

环评“三同时”执行情况

排污许可证执行情况

应急预案应急措施落实情      况

主要污染治理设施及运行情况

（污染治理设施的处理能力，是否通过环保验收，是否安排专人负责管理、维护，是否按规定建立污染治理设施的运行记录和操作规程，污染治理设施的运行台帐是否健全、完整）

环境保护

方面存在的

主要问题

（污染物治理工艺、环保设施处理能力、废弃物处置、排污口规范化整治、废水回用、雨污分流、自动监控、环境管理及其他方面存在的问题）

整改内容

（针对环境保护方面存在的问题提出相应的整改要求，并依据实际提出可能的完成时间）